INCONTRI A TEMA – MARTEDI’ 5 MAGGIO 2015

POLIZZE SANITARIE: ISTRUZIONI PER L’USO

Avv. Riccardo Ernesto Di Vizio professore a.c. Diritto Penale Università Marconi Roma

I CONSIGLI DELLO SPECIALISTA TRA PREVENZIONE E TERAPIA

ABSTRACT DELLA CONFERENZA

ll mercato delle polizze sanitarie e le varie tipologie

La polizza sanitaria rappresenta ad oggi uno strumento cui si ricorre con sempre maggiore frequenza al fine di fare fronte agli attuali problemi che investono il sistema del Servizio Sanitario Nazionale e che, purtroppo, determinano rallentamenti nell’erogazione di questa fondamentale prestazione alla persona. Come è noto sono disponibili sul mercato polizze sanitarie a copertura delle spese mediche legate a qualsiasi tipologia di malattia e/o infortunio e polizze sanitarie a copertura di quelle spese mediche che siano conseguenza di gravi infortuni, gravi malattie e/o connesse a grandi interventi chirurgici, le cui tipologie sono tassativamente elencate nelle condizioni di polizza. Nell’ambito poi di tali tipologie, le singole condizioni particolari di polizza stabiliscono se la copertura preveda: a) la componente c.d. “indennitaria”, che determina un indennizzo quantificabile secondo determinati criteri sulla base dell’evento verificatosi; b) la componente c.d. “a rimborso”, il cui riconoscimento è costituito dal rimborso delle spese mediche documentate relative a esami diagnostici, cure e interventi chirurgici, ricovero ospedaliero; c) entrambe le componenti.

La classificazione e i presupposti per accedere alla polizza

In passato si è assistito a un acceso dibattito relativo alla riconduzione delle polizze sanitarie all’interno della macro area di classificazione costituita dal “ramo danni” piuttosto che a quella costituita dal “ramo vita”. Dibattito che però si è in parte sopito grazie ai chiarimenti provenienti da alcune importanti pronunce della Corte di Cassazione Civile, la quale ha precisato che il contratto di assicurazione contro gli infortuni non mortali è riconducibile nell’ambito delle assicurazioni contro i danni, dal momento che è l’infortunio quell’evento che causa all’assicurato un danno indennizzabile, non solo patrimoniale. Diverso invece è il caso di un contratto di assicurazione contro gli infortuni mortali: questa fattispecie sarebbe riconducibile nell’ambito dell’assicurazione sulla vita in quanto il rischio assicurato è costituito dal decesso. Questa linea, del resto, è stata recepita dall’articolo 2 del Codice delle Assicurazioni Private (Decreto Legislativo 7 settembre 2005, n. 209), che effettua una simile classificazione tra “ramo danni” e “ramo vita” anche a seconda che l’infortunio o la malattia coperti dalla polizza presentino effetti temporanei o meno. Il presupposto di base per accedere alla copertura della polizza sanitaria è il verificarsi del sinistro, inteso come evento per il quale è prestata l’assicurazione. Questo può consistere nell’accadimento di un infortunio, ovvero ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta e comunque esterna, che produca lesioni fisiche obiettivamente constatabili, o nel verificarsi di una malattia, univocamente definita nelle condizioni generali di contratto come ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio e oggettivamente riscontrabile. L’assicurazione diventa quindi utilizzabile se da questi eventi – non rientranti in quei casi espressamente esclusi dalle condizioni di polizza – consegua la necessità di ricorrere a ricoveri, interventi chirurgici, accertamenti diagnostici e relative cure mediche.

Le problematiche più frequenti

Ma vediamo quali sono le problematiche più frequenti che si verificano durante la procedura di liquidazione del sinistro.

Il primo aspetto riguarda indubbiamente la tempistica entro la quale l’assicurato deve inviare la denuncia del sinistro e la contestuale richiesta di liquidazione. In merito a questo aspetto le compagnie assicurative possono indicare nelle proprie condizioni generali di contratto termini anche differenti tra loro, effettuando però, anche indirettamente, un richiamo univoco, ovvero quello all’articolo 1913, primo comma, del codice civile. Questa disposizione stabilisce che “l’assicurato deve dare avviso del sinistro all’assicuratore o all’agente autorizzato a concludere il contratto, entro tre giorni da quello in cui il sinistro si è verificato o l’assicurato ne ha avuto conoscenza”.

L’aspetto di maggiore interesse individuato dalla giurisprudenza della Suprema Corte di Cassazione riguarda la duplice natura del c.d. “avviso di sinistro”. Da una parte infatti questo svolge la funzione di mettere l’assicuratore in condizioni di accertare tempestivamente le cause del sinistro e l’entità del danno prima che si possano disperdere le eventuali prove; da qui infatti l’esigenza di prevedere nelle condizioni generali di polizza l’obbligo di inviare, unitamente alla denuncia del sinistro, la certificazione medica comprovante la natura delle infermità. Dall’altra parte l’avviso scritto di sinistro costituisce la manifestazione della volontà dell’assicurato di esercitare il diritto all’indennità (e/o al rimborso spese) e consiste in un vero e proprio atto di costituzione in mora idoneo a interrompere la prescrizione. E, ai sensi dell’articolo 2952 del codice civile, così come modificato, prima dal Decreto Legge n. 134/2008 e successivamente dal Decreto Legge n. 179/2012, i diritti che può esercitare l’assicurato nei confronti dell’assicurazione si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui i medesimi si fondano. Pertanto, in ragione di tale duplice natura, accade di frequente che le compagnie assicurative applichino alla lettera il termine indicato nelle condizioni di contratto, rigettando richieste di indennizzo presentate oltre il termine medesimo. Ma, anche in riferimento a questo aspetto, è necessaria una considerazione: spesso nelle condizioni di contratto la clausola “entro tre giorni da quello in cui il sinistro si è verificato o l’assicurato ne ha avuto conoscenza” viene sostituita con il termine “entro tre giorni da quello in cui il sinistro si è verificato o l’assicurato ne ha avuto la possibilità”: questo al fine, evidente, di venire incontro alle esigenze dell’assicurato che si trovi in condizioni di non poter inviare l’avviso di sinistro entro i termini più ristretti, sia perché, per esempio, si trova ancora in stato di ricovero, sia perché può non trovarsi ancora in possesso della documentazione medica necessaria. La documentazione medica da allegare alla comunicazione di denuncia del sinistro costituisce poi un ulteriore elemento di potenziale ostacolo all’accesso della polizza sanitaria. Infatti non sempre è sufficiente l’allegazione dei certificati medici, relativi agli esami diagnostici svolti, per ottenere l’accertamento della natura della malattia o dell’infortunio: è necessario altresì allegare il certificato del medico curante mediante il quale egli ha prescritto tali accertamenti – sulla base di determinati sintomi riferiti dall’assicurato e attestati dal medesimo medico curante – e le eventuali cure potenzialmente risolutive. La necessità per l’assicuratore di essere in possesso di detto certificato nasce dall’esigenza di valutare la sussistenza del nesso di causalità tra gli esami effettuati, unitamente alle conseguenti spese sostenute, e l’evento riscontrato ab initio dal medico curante dell’assicurato, al fine anche di evitare la liquidazione di spese mediche relative a trattamenti che, se pur ricompresi nella polizza assicurativa, sono stati effettuati unicamente a seguito di una mera valutazione personale dell’assicurato stesso. Al fine poi di evitare qualsiasi rallentamento delle procedure di liquidazione, è opportuno – come del resto stabilito nelle condizioni generali di contratto – che questa documentazione vada allegata direttamente in originale. Diversa è la documentazione da allegarsi in caso di ricovero: in tal caso dovrà essere prodotta copia della cartella clinica, con i certificati in originale delle prescrizioni mediche relative agli esami diagnostici e ai trattamenti sanitari effettuati durante il ricovero, unitamente all’originale del certificato di dimissioni. Questo ultimo documento assume un valore fondamentale in quanto è proprio mediante tale certificazione che l’assicuratore è in grado di evincere, anche grazie all’ausilio di un perito medico incaricato dalla compagnia, la sussistenza della “malattia” o dell’”infortunio” quali condizioni per poter liquidare l’indennizzo e riconoscere il rimborso delle spese mediche.

L’ultimo aspetto riguarda la prova delle spese mediche sostenute dall’assicurato: queste, affinché possano essere rimborsate dall’assicuratore – a cura ultimata e dietro presentazione da parte dell’assicurato del certificato di “compiuta prognosi” – nel caso in cui la compagnia assicurativa riconosca la sussistenza delle condizioni di polizza, dovranno essere documentate mediante regolare ricevuta fiscale o fattura, non potendosi riconoscere il rimborso di prestazioni non in regola sotto l’aspetto fiscale. Per quanto riguarda poi le spese relative a medicinali, prescritti dal personale medico competente durante il decorso della malattia o dell’infortunio, queste potranno essere documentate mediante regolare scontrino fiscale.

Dunque, in conclusione, vari sono gli aspetti che vanno tenuti in considerazione durante la procedura di liquidazione in caso di sinistro: tali aspetti sono ormai tutti regolamentati nelle condizioni generali di polizza, ma è bene saperli individuare nell’immediato sia da parte degli assicurati che da parte delle agenzie di assicurazione che offrono consulenza ai medesimi, al fine di poter gestire in maniera ottimale tutte le fasi della procedura stessa.

Che cosa copre la polizza malattia?

Tutti i cittadini italiani sono assicurati presso il Servizio Sanitario Pubblico. Per usufruire delle sue prestazioni è sufficiente che ci sia, o si presuma, una malattia qualsiasi. La polizza malattia privata invece è un’assicurazione facoltativa che può garantire la diaria di ricovero per coprire la perdita reddituale in caso di ricovero oppure, in aggiunta, anche le spese per la cura in una clinica o in un ospedale specializzato. Le polizze malattia possono prevedere:

invalidità permanente da malattia;
la diaria con o senza ricovero che può essere estesa al caso di degenza dopo il ricovero o al caso di ingessatura e/o bende gessanti e/o apparecchi immobilizzanti e/o equivalenti;
il rimborso delle spese sostenute in occasione di ricoveri e di cure, in alternativa il rimborso spese solo per grandi interventi chirurgici.

A chi si rivolge la polizza malattia?

Consigliamo la garanzia per l’invalidità permanente da malattia a qualunque persona compresi i minori, a meno che non ci siano riserve finanziarie adeguate in famiglia.

Per i lavoratori autonomi è conveniente stipulare anche la diaria giornaliera in caso di malattia. Infatti se non sono in grado di lavorare a causa di una malattia, non percepiscono un reddito. Inoltre può essere utile stipulare il rimborso spese di cura ma solo per grandi interventi chirurgici (p. es. operazioni in caso di presenza di un tumore).

Per i lavoratori dipendenti invece è indicato il rimborso spese solo per grandi interventi chirurgici in quanto possono ottenere per spese sanitarie degli acconti anche dal datore di lavoro sul trattamento di fine rapporto e/o dal fondo pensionistico integrativo sull’importo capitalizzato. Attraverso una maggiore copertura del rischio per invalidità, per il tramite dell‘assicurazione obbligatoria il lavoratore dipendente può evitare di stipulare una copertura assicurativa privata per invalidità permanente dovuta a malattia od incidente.

Consigli utili:

Le polizze invalidità permanente da malattia proteggono in genere da una soglia d’invalidità pari ad almeno il 26% dell’efficienza fisica. Chiedete l’applicazione delle tabelle INAIL.
Al momento della conclusione del contratto fate attenzione se nella somma da liquidare sia ricompresa solo la parte che non viene coperta dal servizio sanitario nazionale oppure, indipendentemente da ciò, quali ulteriori spese vengano coperte dall‘assicurazione. Soprattutto per lavoratori autonomi e liberi professionisti può essere interessanteil carattere di copertura completa.
Sempre al momento della conclusione del contratto fate attenzione, se nel caso di controversie con la compagnia sia prevista la cd. clausola compromissoria (arbitrato o organo di conciliazione), che esclude normalmente il ricorso alternativo al giudice civile. Tale clausola è considerata „vessatoria“ in quanto priva l‘assicurato di un suo comunque fondamentale diritto e può essere impugnata davanti al giudice.
Esclusioni: sono di solito escluse le malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto, le malattie mentali, le cure dentarie, l’aborto volontario non terapeutico, operazioni estetiche, le conseguenze di guerre, eruzioni vulcaniche e movimenti tellurici.. Inoltre sono esclusi i danni provocati da un fatto doloso dell’assicurato o se si trovava in stato di alterazione per l’abuso di alcool o stupefacenti. Se durante il contratto insorgono malattie come l’alcoolismo, la tossicodipendenza, l’Aids, la schizofrenia, queste determinano l’immediata cessazione della copertura assicurativa.
Decorrenza: Verificate nel Vs. contratto il momento dal quale decorre la garanzia. È possibile che decorra da un momento successivo dalla stipulazione.
Facoltà di recesso: qualche volta le compagnie si riservano la facoltà di recesso dopo ogni denuncia o liquidazione. Escludete questa clausola oppure impugnatela;
Anche per questa polizza consigliamo una durata di un anno con rinnovo tacito alla scadenza in caso di mancata disdetta. Contratti pluriennali sono da consigliare solo se la Compagnia si vincola a non recedere dal contratto dopo la denuncia o liquidazione di un sinistro.
Le spese mediche per un controllo generale dello stato di salute non vengono rimborsate. È necessario che una malattia sia almeno sospettata o presunta;
La polizza malattia cessa di regola se nel corso del contratto l’assicurato raggiunge l’età limite, che di solito è di 70 – 75 anni;
Per le diarie in Italia, al contrario di altri paesi, le compagnie offrono esclusivamente quelle legate ai ricoveri ed ev. alla degenza post-ricovero, ma non la degenza semplice per malattia.

Date informazioni veritiere al momento della stipulazione del contratto!

Insieme alla proposta l’assicurato deve sottoscrivere il cd. questionario, che contiene una serie di domande sul suo stato di salute. Da questo la compagnia verifica se la persona è assicurabile, a quali condizioni e soprattutto a quale premio. È necessario essere sinceri, altrimenti rischiate che la compagnia Vi respinga la liquidazione e annulli la polizza. Se certe domande o termini non Vi sono chiari, chiedete al Vostro medico di fiducia.

Quanto costa una polizza malattia?

I consigli sul costo delle polizze malattia saranno comunicati in occasione dell’analisi sul fabbisogno assicurativo. Questa analisi personalizzata Vi darà un’attenta valutazione delle proprie esigenze dal punto di vista del consumatore, evitando così i prodotti assicurativi e sprechi inutili.

Cosa fare in caso di sinistro?

Denunciate il fatto al più presto possibile con raccomandata AR. Chiedete alla compagnia di farVi pervenire per iscritto un elenco contenente tutta la documentazione necessaria per la liquidazione (lettera tipo)! Nel caso in cui venga negato l’indennizzo, fatevi pervenire per iscritto le ragioni. Se la durata dello stato di malattia temporanea si protrae oltre il periodo indicato nel primo certificato medico, è indispensabile inviare all’assicurazione un ulteriore certificato con la data di scadenza del primo certificato. È importante che le due certificazioni evidenzino il periodo di malattia in modo ininterrotto.

Come disdire polizze costose e/o sbagliate?

I contratti dei rami danni con una durata pluriennale, stipulati prima del 15.08.2009, possono essere disdetti annualmente alla loro scadenza con un preavviso di 60 giorni tramite raccomandata con avviso di ricevimento (legge Bersani). I contratti dei rami danni con una durata pluriennale, stipulati dopo il 15.08.2009, possono essere disdetti alla loro scadenza naturale, oppure dopo i primi cinque anni. La disdetta va inoltrata almeno 60 giorni prima della scadenza per raccomandata con avviso di ricevimento. I contratti dei rami danni con una durata annuale possono essere disdetti annualmente con preavviso di 60 giorni tramite raccomandata con avviso di ricevimento; in caso contrario il contratto si rinnova tacitamente una o più volte per un anno o al massimo per due anni. Di regola è possibile esercitare il diritto di recesso dal contratto anche in caso di sinistro. Per sicurezza è utile leggere le condizioni contrattuali. Polizze long term care (polizze di assistenza alla persona non autosufficiente) Le polizze di assistenza alla persona non autosufficiente coprono i rischi legati alla perdita dell’autosufficienza sotto forma di una rendita vitalizia, che può essere versata mensilmente o annualmente. La non autosufficienza viene misurata in base alla mancanza di autonomia nello svolgere certe azioni della vita quotidiana come camminare, lavarsi, vestirsi e mangiare. Mentre all’estero questo tipo di polizza è molto diffuso o è addirittura obbligatorio, in Italia quasi non esiste. Spesso la garanzia Long term care è offerta anche dalle polizze vita, ma ciò avviene ad un costo che di solito è troppo elevato. Il premio da versare per tale polizza dipende dall’età, dallo stato di salute e, quasi sempre anche dal sesso in quanto le donne vivono più lungo.

Aspetto fiscale

Detraibilità fiscale

Detrazione e deducibilitá fiscale dei premi delle polizze di assicurazione

1) Detrazione fiscale delle polizze di assicurazione

I sotto elencati tipi di polizze sono detraibili fino ad un importo complessivo annuo di € 630,00 * anche se stipulate a favore di familiari fiscalmente a carico

Tipo di polizza	polizze stipulate o rinnovate fino al 31.12.2000	polizze stipulate o rinnovate dopo il 31.12.2000
polizze vita caso morte	detraibili	Detraibili
polizze caso vita, miste, rivalutabili, capitalizzazioni, index e unit linked	detraibili solo con durata non inferiore a 5 anni e senza possibilità di ottenere prestiti	detraibili solo per la parte di premio relativa alla copertura del rischio morte e invalidità permanente qualificata (superiore al 5%)
polizze infortuni **	detraibili	detraibili solo per la parte di premio relativa ai casi di morte e invalidità permanente qualificata (superiore al 5%)
polizze malattia	non detraibili	detraibili solo per la parte di premio relativa al caso di invalidità permanente qualificata (superiore al 5%)
polizze che coprono il rischio della non autosufficienza (LONG TERM CARE)	non detraibili	detraibili solo con garanzia della copertura per l´intera vita dell´assicurato senza possibilità di recesso da parte dell’ impresa

* aliquota fissa da applicare: 19 % ** anche con garanzie limitate alla guida di veicoli a motore per la parte di premio relativa ai casi di morte e invalidità permanente qualificata (superiore al 5%)

2) Deducibilità fiscale delle polizze di assicurazione

Tipo di polizza	polizze stipulate o rinnovate fino al 31.12.2000	polizze stipulate o rinnovate dopo il 31.12.2000
polizze di assicurazione sulla vita con finalitá pensionistiche (PIP o FIP)	non deducibili	sono deducibili fino a un importo massimo di € 5.164,57*
polizze R.c.auto	deducibile la quota versata al S.S.N. (10,50%), che deve essere superiore a 40 euro;	deducibile la quota versata al S.S.N. (10,50%), che deve essere superiore a 40 euro;

* L’importo massimo di € 5.164,57 rappresenta il tetto di deducibilità anche cumulando importi destinati a forme pensionistiche complementare istituite su base contrattuale collettiva e a fondi pensione aperti con adesione individuale. N.B.: bisogna tenere presente che al momento della riscossione del capitale e/o nella fase di erogazione della rendita gli importi sono sottoposti a tassazione. Situazione al: 05/2014

RASSEGNA STAMPA: