INCONTRI A TEMA III EDIZIONE Martedì 23 marzo 2010 – ore 16,30

Dr. Luigi Iorio – già primario nefrologia Ospedale di Cassino

ABSTRACT DELLA CONFERENZA:

Prima di parlare dell’insufficienza del rene è necessario rispondere a due domande: la prima è quella di chiederci per quale motivo il rene si è andato formando a poco alla volta nei millenni dell’evoluzione; la seconda è quella di individuare le varie funzioni che il rene e l’apparato urinario svolge e come queste funzioni interagiscano con quelle di altri organi o apparati tanto da mantenere l’equilibrio finale cioè la salute e quindi la vita dell’intero organismo.

Per rispondere alla prima domanda debbo ricordare come le prime forme di vita del regno animale su questa terra sono comparse nel mare e cioè i primi organismi monocellulari avevano tutto intorno un mezzo in cui vivere formato da acqua, vari sali in particolare il sodio e sostanze nutritive. Pertanto la cellula nasceva, cresceva, si moltiplicava e poi moriva in un mezzo che aveva pressappoco la stessa composizione durante tutta la evoluzione della cellula. Con esso mezzo avvenivano continui scambi, da esso la cellula attingeva sostanze nutritive ed in esso eliminava le sostanze di degradazione, frutto del proprio metabolismo. Con la formazione di organismi sempre più complessi e quindi pluricellulari e con specializzazioni cellulari, le diverse cellule per poter svolgere il proprio ciclo vitale dovevano essere circondate da un mezzo che ricordava il mare primordiale. Questo è il motivo per cui negli esseri viventi del regno animale si è formato il rene e l’apparato urinario.

La risposta alla seconda domanda necessita di una breve premessa e cioè: il rene si comporta come una grande ghiandola in parte a secrezione esterna ed in parte a secrezione diretta nel sangue. In altre parole si comporta come le ghiandole salivari e come una ghiandola endocrina esempio la tiroide. La secrezione esterna si estrinseca mediante la formazione dell’urina. Con la formazione dell’urina il rene provvede a:

  • Mantenere in equilibrio l’acqua ed i sali dell’organismo.
  • Mantenere l’equilibrio acido/base dell’organismo.
  • Eliminare i prodotti di scarto dell’organismo provenienti dai diversi metabolismi e tutte le sostanze ingerite idrosolubili che debbono essere allontanate dall’organismo.

Attraverso il mantenimento dell’equilibrio dell’acqua e degli elettroliti è possibile conservare intatto il patrimonio costitutivo più importante del corpo umano. Infatti è a tutti noto come il corpo umano è costituito per il 65% in media, a seconda dell’età, di acqua in cui sono sciolti molti sali. Quest’acqua è evidente sotto forma liquida nel sangue, nelle sinovie, nel liquido cefalorachidiano ecc, il più delle volte si trova nell’interstizio cioè in quei tessuti che si trovano tra una cellula e l’altra. Il mantenimento dell’equilibrio dell’acqua e degli elettroliti viene attuato dal rene attraverso la formazione e la eliminazione delle urine, per cui si urinerà di meno se l’organismo è disidratato, viceversa si urinerà in maggiore quantità quando vi è una iperidratazione. Questa funzione renale condizionerà la funzionalità del cuore e di tutto l’apparato cardiocircolatorio attraverso il mantenimento della pressione arteriosa. Questa funzione sarà comunque competitiva con quella svolta dall’apparato gastroenterico.

Il mantenimento dell’equilibrio acido/base concorre alla eliminazione delle sostanze acide che si formano nell’organismo. Questa funzione avviene in concomitanza con quelle prodotte nei polmoni ed in parte nel fegato.

L’eliminazione di sostanze di scarto idrosolubili del metabolismo dell’organismo è una funzione importantissima per la vita. Questa funzione avviene in concomitanza col fegato, con la pelle e con altri organi. Il rene come ghiandola endocrina secerne:

  • L’eritropoietina (crescita dei globuli rossi del sangue)
  • Il diidrocolicalciferolo (metabolismo delle ossa)
  • Sostanze che influenzano la pressione arteriosa (ipertensivanti come la renina, ipotensivanti come le prostaglandine)

Per insufficienza renale s’intende quella sindrome caratterizzata dalla riduzione o dalla cessazione totale delle diverse funzioni che sono state analizzate. La cessazione della funzionalità renale può avvenire in modo acuto e quindi in un lasso di tempo molto breve o in forma cronica cioè lentamente ma progressivamente, questa seconda forma di solito segue una lunga malattia renale e termina in una sindrome detta uremia.

In questo brevissimo compendio non farò cenno alla insufficienza renale acuta ma cercherò di dare delle notizie sulla insufficienza renale cronica: essa è una patologia emergente, è in aumento in special modo nei paesi industrializzati dove è aumentata la sopravvivenza della popolazione e dove non sempre le abitudini di una vita corretta sono rispettate. Molte malattie renali primitive, molte malattie sistemiche che coinvolgono il rene possono portare alla insufficienza renale cronica. Purtroppo le fasi iniziali della insufficienza renale cronica non si accompagnano a segni clinici specifici ed a volte i segni legati a questa patologia si evidenziano quando essa è già avanzata cioè quando diventa più difficile curarla. Ma allora quali dati di laboratorio debbono essere valutati per individuare uno stato precoce della insufficienza renale cronica? A volte una corretta interpretazione del semplice esame di urine, la creatininemia può metterci in allarme: esempio un esame di urine che mette in evidenza una densità particolare; una proteinuria anche poco marcata, una microematuria, una leucocituria, la presenza di nitriti non debbono essere sottovalutati e debbono indurre ad effettuare ulteriori accertamenti. Per quel che attiene ai risultati di un esame della creatininemia valori superiori a 1,1 mg/dl ed a 1,2 mg/dl rispettivamente nella donna e nell’uomo sono quasi sicuramente da considerare indicativi di insufficienza renale. Ormai tutti i laboratori di analisi sono in grado di eseguire la clearence della creatinina, indice per la verità attualmente superato da esami più precisi, esso esame conserva, con un grado di errore accettabile, una discreta attendibilità per valutare l’insufficienza renale. Il quadro seguente indica gli stadi della I.R.C.

  • Stadio 1 Danno renale con GRF normale o aumentato 90 ml/ m
  • Stadio 2 Danno renale con lieve riduzione del GFR 60-89ml/m
  • Stadio 3 Insufficienza renale cronica moderata 30-59ml/m
  • Stadio 4 Insufficienza renale cronica severa 15-29ml/m
  • Stadio 5 Insufficienza renale preterminale/terminale meno di 15 ml/m

I valori di clearence della creatinina superiori a 60ml/m sono indicativi di una sofferenza renale che può rimanere tale e non progredire autonomamente. I valori inferiori a quel valore indicano l’esistenza di una insufficienza renale autonomamente progressiva.

L’insufficienza renale cronica (IRC) è una patologia emergente con una prevalenza negli Stati Uniti intorno al 13% nella popolazione generale. Di questa vasta popolazione solo il 2% arriva alla terapia sostitutiva della funzione renale (emodialisi,dialisi peritoneale o trapianto renale) in quanto vi è una elevatissima mortalità cardiovascolare che aumenta con la riduzione della funzione renale. Tale elevato rischio cardiovascolare è dovuto a fattori specifici della IRC, come l’anemia, l’iperparatiroidismo secondario con calcificazioni vascolari, la disfunzione endoteliale con deficit funzionale di ossido nitrico per la ritenzione di sostanze (come l’ADMA), per la riduzione di sostanze antagoniste di tale molecola,la iperreattività simpatica, lo stato infiammatorio cronico. Inoltre, anche i fattori di rischio come l’ipertensione arteriosa, la dislipidemia, l’alterato metabolismo glucidico, il fumo sono presenti. I pazienti che sono arrivati in dialisi negli ultimi cinque anni presentavano:

  • Diabete mellito                               50,1%
  • Ipertensione arteriosa                      27%
  • Glomerulonefrite                             13%
  • Altro                                               10%

1. I pazienti con IRC, in particolare quelli in stadio avanzato, dovrebbero essere regolarmente seguiti da uno specialista con controllo periodico della funzione renale (ogni tre mesi)

2. La pressione arteriosa dev’essere trattata in maniera da avere valori inferiori o uguali a 130/80 e i farmaci di prima scelta dovrebbero essere i bloccanti del sistema Renina-Angiotensina (ACE inibitori, Sartani), sempre tenendo però presente il possibile rischio di peggioramento della funzione renale soprattutto nei pazienti anziani per la presenza di misconosciute stenosi delle arterie renali. Anche beta bloccanti, diuretici dell’ansa e calcio antagonisti possono essere utilizzati nella terapia, spesso necessariamente polifarmacologica. E’ richiesta inoltre una restrizione dell’introito di sale.

3. La proteinuria è il più importante fattore di progressione della IRC e pertanto vanno messi in atto tutti i presidi farmacologici per ridurla: ACE inibitori, Sartani, Antialdosteronici, sempre controllando eventuali effetti collaterali, come la temibile iperpotassiemia. Purtroppo i risultati dello studio ONTARGET hanno sollevato forti dubbi sulla sicurezza della associazione ACE inibitori-Sartani.

4. Il controllo glicemico deve essere rigoroso.

5. L’iperparatiroidismo secondario deve essere trattato con una dieta opportuna e quando non è sufficiente bisogna somministrare dei chelanti del fosforo, vit. D, Calciomimetici.

6. La dislipidemia va controllata sino ad avere un livello di LDL inferiore a 100 mg%

7. L’anemia della IRC, dovuta a riduzione della produzione di eritropoietina, richiede una terapia con ESA (Erytropoiesis-Stimulating-Agents) come l’eritropoietina alfa, beta, darbopoietina, CERA, ed il target di emoglobina deve essere mantenuto rigorosamente tra 11 e 12 gr% per evitare effetti collaterali come l’incremento degli eventi cardiovascolari per aumentata viscosità ematica. Un adeguato supplemento di ferro deve essere somministrato quando vi sia carenza marziale.

Vi sono ancora aree di incertezza nella terapia della IRC specialmente negli stadi 3,4,5, anche se molti passi avanti sono stati compiuti e vi sono presidi terapeutici efficaci che vanno utilizzati correttamente al fine di abbattere la elevatissima mortalità cardiovascolare di questi pazienti.

( photos)
1 Gennaio 1970

Note: To see the pictures in the original Picasa album, click here